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¿Es la monoterapia tan eficaz como la terapia de combinación para mejorar la evolución a largo plazo de la HAP?

El uso de la terapia de combinación ha sido adoptada en muchos centros de Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)1,2 y es muy probable que pase a ser un componente cada vez más importante en el manejo de la enfermedad en el futuro.

Hasta la fecha, los Ensayos Aleatorizados Controlados (EAC) que han investigado el uso de la terapia de combinación en la HAP han sido de corta duración3-7 y la mayoría de estos no han conseguido demostrar una mejoría significativa en la variable principal relativa al uso de la terapia de combinación en comparación con la monoterapia. La variable principal analizada en todos menos en dos de estos ensayos fue el cambio respecto al inicio en el test de marcha de 6 minutos (TM6M), siendo los efectos en el tiempo de deterioro clínico, investigado como variable secundaria en algunos de estos estudios de corta duración, también variables.8

El estudio SERAPHIN es el primer EAC a gran escala en proporcionar datos sobre el efecto del tratamiento combinado en la HAP. El análisis de subgrupos previamente especificados de la variable principal compuesta (tiempo hasta el primer episodio de morbilidad y mortalidad) en pacientes con un tratamiento de base estable, ha proporcionado nuevos datos que indican el beneficio a largo plazo derivado de la administración de macitentan en combinación con el tratamiento de fondo.

En el estudio SERAPHIN, el 64% (n = 471) de los pacientes estaba tomando un tratamiento de fondo específico para la HAP y el 96% de estos tomaba inhibidores de la PDE5 (PDE5-i; véase la diapositiva 1). En el análisis de subgrupos previamente especificado de pacientes con tratamiento de base para la HAP al inicio del estudio, macitentan 10 mg redujo el riesgo de episodios de morbilidad y mortalidad, medidos como variable compuesta, hasta el final del tratamiento en comparación con placebo, en un 38% (p = 0,009)9 (véase la diapositiva 3).

Tras la obtención de estos nuevos datos, los organismos reguladores han incluido macitentan como de combinación con otras terapias específicas para la HAP, excluyendo otros antagonistas del receptor de la endotelina, en la indicación terapéutica de la ficha técnica europea y estadounidense (ficha técnica y prospecto).10,11

Los expertos reunidos en el 5.º Simposio Mundial sobre la HP revisaron los datos existentes sobre el tratamiento combinado secuencial, identificando 13 EAC que han incorporado el tratamiento de base, incluido el estudio a largo plazo SERAPHIN (véase la diapositiva 4). Recientemente, otros tres estudios de terapia de combinación han sido completados: COMPASS-213, AMBITION14 y NCT0032329715. Además, los resultados de terapia de combinación del estudio GRIPHON han sido anunciados en un comunicado de prensa.16 A la luz de esta mayor experiencia, se ha recomendado elevar el grado de recomendación y el nivel de evidencia para el tratamiento combinado secuencial en pacientes que no responden adecuadamente a la monoterapia inicial, en el algoritmo de tratamiento actualizado (diapositiva 5).12

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Mostrar referencias

1. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

2. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 34:1219-63.

3. Galiè N, Rubin L, Hoeper M, et al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:2093-100.

4. Galiè N, Brundage BH, Ghofrani HA, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2009; 119:2894-903.

5. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, et al. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension. Am J Resp Crit Care Med 2006; 174:1257-63.

6. McLaughlin VV, Benza RL, Rubin LJ, et al. Addition of inhaled treprostinil to oral therapy for pulmonary arterial hypertension: a randomized controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1915-22.

7. Simonneau G, Rubin LJ, Galiè N et al. Addition of sildenafil to long-term intravenous epoprostenol therapy in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized trial. Ann Intern Med 2008; 149:521-30.

8. Vachiéry JL and Gaine S. Challenges in the diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2012; 21:313-20.

9. Pulido T, Adzerikho I, Channick R, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013; 369:809-18.

10. Opsumit® (macitentan). Summary of Product Characteristics, May 2014.

11. Opsumit® (macitentan). US Prescribing Information, October 2013.

12. Galiè N, Corris PA and Frost A, et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D60-72.

13. McLaughlin VV, Channick R, Ghofrani HA, et al. Effect of bosentan and sildenafil combination therapy on morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension (PAH): Results from the COMPASS-2 study. Chest 2014; 146:860A.

14. Galiè N, Barbera JA, Frost A, et al. AMBITION: A randomised, multicenter study of first-line ambrisentan and tadalafil combination therapy in subjects with pulmonary arterial hypertension (PAH). Eur Respir J 2014; 44(Suppl. 58):2916.

15. NCT00323297. Assess the efficacy and safety of sildenafil when added to bosentan in the treatment of pulmonary arterial hypertension. www.clinicaltrials.gov.

16. Actelion Pharmaceuticals Ltd. Selexipag meets primary endpoint in pivotal Phase III GRIPHON outcome study in patients with pulmonary arterial hypertension. Press Release, June 2014.

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